marche_2012_018_fr.jpg

Commanditaires

Sanofi_Aventis_logo2012_Fr.jpgA-12.jpgcanadiens.png Logo_impact_2012.jpg Alouettes.jpg 
Faites un don

Accédez à votre compte




HPJ Search

Prénom

Nom

Équipe

Inscription

Soutien technique : 514-341-5517
Inscription: 50 $, incluant petit-déjeuner, t-shirt et reçu d’impôt

Si vous n'avez pas d'adresse courriel ou pour les enfants de 14 ans et moins, téléchargez le formulaire papier en cliquant ici.

Note : Veuillez utiliser les boutons « Étape précédente » et « Étape suivante » pour naviguer dans le formulaire d'inscription. Veuillez remplir tous les champs marqués d’un (*).


Type d'inscription

Marcheur individuel Créer une équipe Joindre une équipe

Mon objectif de levée de fonds (minimum 50 $)   50 $   100 $   300 $   500 $
  Autre   $

  Je désire que mon nom demeure confidentiel et ne figure pas dans la liste des marcheurs

  Je désire que le montant de mon don demeure confidentiel

Nom de l'équipe à créer*

Objectif de l'équipe   100 $   500 $   1 000 $   5 000 $   Autre   $

Nom de l'équipe

Équipe sélectionnée* Aucune équipe sélectionnée
Veuillez cliquer sur une équipe pour la sélectionner

Aucun marcheur ou équipe n'a été trouvé

Identification

Titre*

Prénom*

Nom*

Courriel*

Entrez votre courriel une 2ième fois*

Mot de passe*

Confirmation du mot de passe*

Adresse (numéro civique)*

Adresse (nom de rue)*

Adresse (numéro d'appartement)

Ville*

Code postal*

Pays*

Province/État*

Téléphone*

Compagnie

Comment avez-vous entendu parler de PROCURE?

Êtes-vous un survivant du cancer de la prostate?   Oui   Non

Souhaitez-vous porter un t-shirt l'indiquant lors de la marche?   Oui   Non

  Je ne désire pas recevoir de l'information de PROCURE par courriel

Votre don

Frais d'inscription (minimum 50,00$)   50 $   75 $   100 $   150 $   Autre   $ Le montant minimal pour participer à la marche est de 50 $

Vous désirez recevoir un reçu pour*   Aucun   Individu   Compagnie

Recevoir mon reçu par*   Courriel   La poste

Veuillez avoir votre carte de crédit en main avant de procéder à l'étape du paiement.

Paiement